研修医 カルテ 書き方 10

1. そこで研修医になったらカルテの書き方を学ぶためにまず「型」が身につくカルテの書き方という本を読んでみましょう。 この本ではどの病院でも通用するカルテの書き方が紹介されております。 See our User Agreement and Privacy Policy. 研修医1年目, 研修医2年目 . より多くの方が「総合プロブレム方式」を知り、実践されることで、患者・医療者の双方にとって良い環境を作ることができるよう、是非協力しましょう! 出版社:医学書院 ●A欄は指導医の意見を転記しているだけ。。, 初期研修医の子たちにについてもっとわかりやすく、そしてクリアに教えてあげられるようになりたいなあ…, 今回カルテ記載を初歩から学ぶ上で読むべき一冊として自分が自信をもっておすすめするのがこちらです, カルテ記載は我流になりやすいからこそ、医学生や研修医時代に基本の型を学んでおくのは本当に大切だと思います。, 「基本の型」の部では、SOAP形式や問題リストなどのカルテ記載法のエッセンスを習得することができ、合わせて医師らしい思考過程を身につけることが出来ると思います。, また、重要なのはどんな場面でも実践することが出来る「応用の型」の部であり、外来・救急などセッティング別のカルテ記載法を習得することが出来ます。, また、各章に散りばめられたcolumnは普段の疑問や悩みを解決してくれるような面白い内容ばかりで(例えばプロブレムリストは、#なのか♯なのか問題など…笑)、すらすらと読み進めることが出来ます。, ●これまでカルテ記載について悩んでいたことを思い出しながらまず通読! レジデントノート2016年4月号、5月号Vol.18 No.1, 3 救急の心電図どう読む?どう動く? できる研修医になるための今すぐ役立つ!診療録の書き方: 牧野英記 参考文献 ���� JFIF ` ` �� C 救急外来のカルテの書き方を解説!身体所見のテンプレートの雛形も紹介! 2018年4月22日 2020年10月24日. ●O欄は検査結果のコピーしかない。。 $.' See our Privacy Policy and User Agreement for details. Slideshare uses cookies to improve functionality and performance, and to provide you with relevant advertising. 発行年月日:2015/4/9, 【レビュー】「型」が身につくカルテの書き方 【医学生・研修医は必ず一度は読むべき一冊です】, https://dancing-doctor.com/2020/04/02/summary1/. stream x����j�@E���]�SU���a@O�! Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. 5 0 obj 研修医2年目、放射線科志望 . 9 0 obj 前回の記事で、「カルテの書き方」の基本「Problem Oriented Medical Record」について紹介しました。, 「この患者さん、あちこちの科にかかっていろんな治療をされてるみたい。色々書いてあるけど、カルテも膨大、書き方もバラバラで、結局どんな患者さんなのかわかりにくいなぁ・・・」, 学生は悪く言えばオブザーバーの域を脱しませんから、「患者さんの医学的問題の全体像がわかりにくい」という状況のままでもそれが診療の効率やクオリティに影響することはありません。しかし、将来医師として働く上ではこの状況は許されません。, 真面目に情報を集めようとすれば、ただでさえ忙しい中で膨大な時間を浪費することになるし、一方で情報収集の努力を妥協すれば情報の把握不足による診療クオリティの低下をきたします。, これに則る形で診療・カルテ記載を行うことで、専門化・細分化の進んだ現代医療においても、効率的な情報共有、全人的医療の提供を達成する一助となります。, 是非多くの方に「総合プロブレム方式」を知っていただき、実践に移して頂くことで、医療職お互いがwin-winの関係を築けると思います。, 「Problem Oriented Medical Records」について紹介した前記事では、一人の患者さんについて、複数の医学的問題が存在しうることを紹介しました。, 医学の細分化・専門化が著しい現代の医学では、この患者さんに対して複数のスペシャリストが介入するということも紹介しました。, 総合病院では、一人の患者さんが同じ日にあちこちの診療科に外来でかかる姿も珍しくありませんね。, もちろん、各プロブレムについてそれぞれの領域のスペシャリストが診療を行うことは、より高度・繊細な医療を提供する上で重要なことであり、今後もこのシステムが継続されるでしょう。, しかしながら、このシステム下ではどうしても「その患者さん全体を診る姿勢が失われやすい」という問題点に気をつけなければなりません。, 患者さん(65歳・男性)は「高血圧」「脂質異常症」「糖尿病」「心筋梗塞」「肺癌術後」それぞれについて一つの総合病院で外来フォローされていますが、前回の受診から今回までに、新たに「腰痛」を感じるようになりました。, 患者さんはわざわざ整形外科に行くのも面倒なので、どこかの診療科で相談してみようと考えますが、どこでそれを訴えるべきか迷います。, 「腰が痛いのは年齢によるものかな」と思い、「高血圧は年齢によるものですよ」と説明されていた循環器内科で「歳のせいか最近腰が痛むんだよね」と相談してみました。, 循環器内科外来では最近勤務体制の変更があり、新しい医師がこの患者さんの外来フォローを行うことになっていました。, 多数の高血圧フォローの患者が押し寄せ、各患者の全診療科のカルテを確認しながら診療するだけの十分な時間がない中、この患者さんが珍しい降圧薬を使っていることから高血圧のフォロー経過を確認することばかりに気を取られてしまいました。, 結果として、呼吸器内科を受診している理由が肺癌術後フォロー目的であることまで追い切ることができず、「腰が痛いのはおっしゃるように歳のせいかもしれませんね・・・」と済ませてしまいました。, 患者さんとしても「やっぱり歳か」と納得して湿布を貼って様子をみることにしましたが、腰痛はどんどん悪化し、3ヶ月後になって肺癌の腰椎転移が見つかってしまいました。, 世の中の「診断の遅れ」はこういったスイスチーズモデル的に様々な要因が重なって起こります。, 上記は稚拙な例かもしれませんが、医学の細分化・専門化によって、「患者さん全体を診る」という姿勢が失われやすいことはイメージいただけたかと思います。, だからといって、患者さん全員が、「総合内科」「総合診療科」的な診療科にかかって、各プロブレム全体のマネジメントを行うという医療形態は現実的ではありません。, そのような中にあって、「患者さんのプロブレム全体を診る」ために有用なカルテ記載方式が、「総合プロブレム方式」です。, 総合プロブレム方式は、複数の疾病を持つ患者さんの状況を医学的な問題点(プロブレム)として整理し、それぞれのプロブレムごとに考察・治療・カルテ記載等を行っていくという診療形態です。, このように聞くと、特に目新しいシステムではないように感じますが、「総合プロブレム方式」には患者さんを全人的に診療するための「ルール」が存在します。, 循環器内科医のカルテは「#高血圧 #陳旧性心筋梗塞」のみについて記載があったりとか、呼吸器外科のカルテには「#肺癌術後」のみについて記載があったりとか。, 各科主に診療する領域が異なるので、プロブレム毎にその診療科としての重みが違うのも当然です。, しかしながら、これではその患者さんがどのような問題を抱えているのか把握するのが難しくなります。, 初診・入院といった情報整理が必要な場面で、このように情報が錯綜していては、「全人的な医療」を達成することが難しいばかりか、働き手の医療者も情報収集に苦戦し。労力を費やすことになることは目に見えています。, そこで「総合プロブレム方式」では、どの医療者がみてもその患者さんのプロブレムを把握しやすいように、「診断日順」でプロブレムナンバーを振っていくことをルールとしています。, また、各プロブレムごとの関係や、プロブレムの変遷などについてもルールを定め、誰が見ても患者さんの医学的問題の変遷を把握しやすいように工夫しています。, 総合プロブレム方式のメリットは、「情報共有」や「全人的診療」というだけには留まりません。, 各プロブレムについて、考察・診療していく上でも、SOAP方式とあいまったこの「総合プロブレム方式」は大きな力を発揮します。, 「この患者さんは何の疾病か」ではなく、「この患者さんにはいくつ疾病があるか」ということを考えた上で、各疾病(プロブレム)について考察を深めていくことで、様々なバイアスに左右されないより客観的な考察が可能となるのです。, このブログで「総合プロブレム方式」についてルールやメリットを詳述することは難しいので、いくつか書籍を紹介します。, 患者さんの全人的診療のためのみならず、医療者の働きやすさ・情報共有のクオリティ向上のために, メインはカルテの書き方についてではありますが、後述の「『型』が身につく」よりも「総合プロブレム方式」について詳細に説明があります。, 総合プロブレム方式のルールやメリットについて重きを置いて知りたい方は是非こちらをどうぞ。, 10病院以上研修病院に見学に行きましたが、どの病院でも必ず研修医の本棚にある一冊です。, より多くの方が「総合プロブレム方式」を知り、実践されることで、患者・医療者の双方にとって良い環境を作ることができるよう、是非協力しましょう!, お名前・メールアドレスの入力は任意ですので,本文のみでも結構です.なお,メールアドレスを入力しても,これが公開されることはありません., 【米国のスタンダード学習法を30%OFFで】Firecrackerで医学英語・USMLE対策を!. EBM (Evidence Based Medicine)は確かに医学の進歩に貢献してきましたが,実は患者さん一人一人の幸福度とは直接結びつくわけではありません. タイトル:「型」が身につくカルテの書き方 著者:佐藤 健太 出版社:医学書院 発行年月日:2015/4/9. 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん(現在研修医1年目)の連載「研修医コロナのカルテ。」です. 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. endobj 大学では学ばない・習わないけど、医師として重要な業務には色々あります。前回は、「症例プレゼン」について記事にしました。今回はその第二弾。「カルテの書き方」についてです。カルテ(診療録)の役割は、単なる「記録」的な意味には留まりません。 プロブレムリストを書くときに「シャープ1,シャープ2」と言いますが,じつは#はシャープではなく,ナンバーサインという記号です.♯がシャープです. <>/Font<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> 10病院以上研修病院に見学に行きましたが、どの病院でも必ず研修医の本棚にある一冊です。 まとめ. endobj endobj 8 0 obj  「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の管理人であり,医学生や医学部受験生に有益な情報を配信中.趣味は筋トレとワイン.「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」, 2017-2020 MEDIC MEDIA Co., Ltd. All Rights Reserved. <> 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 4 0 obj Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。今回の記事では <> As of this date, Scribd will manage your SlideShare account and any content you may have on SlideShare, and Scribd's General Terms of Use and Privacy Policy will apply. 誰も教えてくれなかった 11 0 obj <>>> 3 0 obj 研修医になってはじめて直面する問題や、避けて通れないあれこれを現役医師が教 … You can change your ad preferences anytime. Slideshare uses cookies to improve functionality and performance, and to provide you with relevant advertising. 第23条 診療録の記載事項は、左の通りである。 一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 二 病名及び主要症状 三 治療方法(処方及び処置) 四 診療の年月日, 第8条 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。, 第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。. [ 8 0 R] 総合評価. <> endstream 筆者:コロナ(都内市中病院 研修医) soap形式だと、多くの人が診断名をカルテ後半のapの欄に書きます。 ... 学校では教えてくれない デキる研修医のつくり方. endobj ターゲット層は、 医学生から後期研修医. 4-5時間程度 カルテはこう書け!目からウロコ「総合プロブレム方式」 新興医学出版社:内科学研鑽会 4. 3. ●S欄とO欄、どちらに書けばいいのかが決まってない。。 カルテの書き方 読み返し度. ⅰ 診断計画 (Diagnostic Plan) ex) 腹部X線撮影,造影CT施行, ⅱ 治療計画 (Therapeutic Plan) ex) 抗菌薬投与,虫垂切除術, ⅲ 教育計画 (Educational Plan) ex) 服薬指導,術後リハビリ. 『研修医コロナのカルテ。』第2弾の今回は,タイトルともなっているカルテについて話していこうと思います., もともと,カルテという言葉はドイツ語のKarteから来ています.これは診療記録カードという意味です.日本語では診療録と表記します., そして医師法で色々と定められているんですね.昔はカルテはドイツ語で書いていたそうですが現在では日本語と英単語を混ぜて記述します., 第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。, 2 前項の診療録であって、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、5年間これを保存しなければならない。. 6 0 obj 推定読了期間は. If you continue browsing the site, you agree to the use of cookies on this website. ",#(7),01444'9=82. %���� ⑴基礎データ (Data Base)(主訴・現病歴・既往歴・バイタル・検査所見・身体所見など). 1. �$����ؑh���d��1/v�k� ����.I8w�m#b�p?�M��m^{����-ٺ�}�����i)��K^�e�ᙛx�b�u�[�G�FT�_�~�`��fTj�8+R3��v�Z�~O�u�_�#]�5��HB. endobj 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん(現在研修医1年目)の連載「研修医コロナのカルテ。」です.  7 0 obj If you wish to opt out, please close your SlideShare account. この参考書を読むタイミング. SOAPのコピペでSだけ書き換えるのはあるあるですが,記載内容に「本日」や「明日」があると日付が変わると虚偽のカルテになってしまうので,できるだけ「◯月◯日」のように日付で記載しましょう. タイトル:「型」が身につくカルテの書き方 初期研修1年目におススメ!頻用薬の使い分けを学ぶならこの一冊。 読者の感想 endobj この参考書を一文で表すなら. Learn more. ★★★★★★★★☆☆ . endobj

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